Le 27 Novembre 2017, la Cour des Comptes publiait son rapport annuel sur le financement du système de santé français. Cette année, le périmètre du rapport était plus global que les années antérieures ; l’occasion d’établir un état des lieux de l’Assurance Maladie et de l’offre de soins en France. Le leitmotiv du rapport statue sur des « réformes nécessaires et ambitieuses » freinées par les verrous historiques du système. Les critiques fusent, l’indépendance et l’objectivité de la Cour sont remises en cause par les acteurs de la santé. Tour d’horizon.

Une France plutôt bien placée

La France a une espérance de vie globalement élevée, mais un écart important entre les hommes et les femmes.

Par rapport à la moyenne de l’OCDE, La France se caractérise par:

  • une espérance de vie globale des femmes élevée, comme à 65 ans ;
  • la prescription de plus d’antibiotiques
  • un taux d’alcoolisme et de tabagisme plus élevé
  • un nombre de médecin par habitant insuffisant (plus d’informations içi)
  • un reste à charge moindre dans la consommation finale des ménages
  • un moindre renoncement aux soins en raison de leurs coûts

Les dépenses de santé nationales représentent 11 % du Produit Intérieur Brut en 2016, ce qui nous place à la quatrième place mondiale après l’Allemagne et la Suède notamment. Selon les projections sur les dépenses de santé, elles progresseront en moyenne de 2,2% selon les sources à l’horizon 2060. La fluctuation des dépenses de santé en fonction des âges est flagrante (en augmentation constante jusqu’à 60 ans, puis de 65 à 80).

L’ONDAM est respecté depuis 2010 (1,8% d’augmentation en 2016 respectés, 2,1 en 2017). Il faut rappeler que cet indicateur des dépenses de santé était en dépassement depuis 1998 jusque 2009. 4,1 milliards d’euros de déficit de l’AM sont prévus pour 2017, en faible diminution depuis 2013.

Constat des dépenses

Les dépassements tarifaires et d’honoraires sont des pratiques moins fréquentes mais toujours plus onéreuses. La conséquence directe à ces dérives est la limitation progressive de l’accès au soins. Selon la Cour des Comptes, 45% des spécialistes effectueraient des dépassements d’honoraires. Le palmarès des spécialistes faisant leurs heures supplémentaires surpayés sont les gynécologues, les gériatres et les psychiatres. Simple remarque : Est-ce suspicieux de se demander pourquoi des femmes, des personnes agées et des personnes mentalement instables sont les victimes des abus du système ?

Plus de 15% de la population serait sous Affection de Longue Durée (remboursement intégral par l’AM) ; ALD qui représente plus de 60% des remboursements de l’Assurance Maladie (AM). En fréquence, gravité, et coût de la prise en charge, le diabète et l’hépatite C sont les principaux responsables de ces affections ; de quoi travailler sur la prévention de ces maladies.

On relève des inégalités d’accès aux soins très certainement liés aux disparités de répartition des médecins installés sur le territoire.

Un autre constat, certes polémiques chez les professionnels de la santé, est à relever : le lien entre dépenses de santé (standardisées) et densité des spécialistes. Autrement dit, on irait davantage chez le spécialiste dès lors qu’on puisse en trouver à proximité, toutes choses égales par ailleurs. La leçon à tirer de ce constat reste latent dans les médias : une part de la patientelle des spécialistes fait appel à eux dans des situations ou l’intervention d’un professionnel (médecin/dentiste/masseur-kynésithérapeute) serait évitable.

De plus, la Cour des Comptes relève des performances honorables du systèmes (notamment en matière d’innovation et de recherche publique), des fragilités avérées néanmoins, des tentatives de maitrise de la dépense souvent compromises. Les modes de régulation de la Sécurité Sociale sont trop souvent mis en échec par une législation très complexe et trop peu de rigueur dans les procédures de contrôle. Cependant, la Cour préfère donner la priorité aux objectifs de santé publique et de qualité des soins.

Recommandations

Pour des réformes correctement mises en place, il serait nécessaire que tous les acteurs de santé du territoire se conforment à la discipline nationale et adhèrent au changement de mode de leur rémunération. La concertation est la clé de la réussite des réformes, sans laquelle l’Assurance Maladie Française si chère aux Français serait en péril.

La Cour de Comptes émet sept recommandations:

  • Equilibrer les dépenses directement dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) et grâce à la modernisation de l’ONDAM;
  • Redimensionner l’AM en répartissant les dépenses entre l’assurance obligatoire et les complémentaires;
  • Limiter les dérives par rectifications des professionnels de santé et plafonnements des dépassements d’honoraires;
  • Mieux adapter le système de soins aux besoins des populations;
  • Contrôler la qualité et la sécurité par des indicateurs, des ordonnances électroniques et un système de recertification périodique;
  • Optimiser l’utilisation des moyens de l’AM par des référentiels médico-économiques, des rémunérations forfaitaires et par la délégation régionale de la rémunération des médecins libéraux. Prendre pour modèles financiers les établissements français les plus performants appuierait également cette démarche d’optimisation.
  • réunir les prérogatives de l’AM et du ministère de la Santé dans une Agence Nationale de Santé pour harmoniser l’application des politiques publiques de santé.

Réactions

Gérard Maudrux le 1er décembre fustigeait sur le blog du Quotidien du médecin que les auteurs de ce rapport portait un regard froid et détaché sur un système complexe et humain. Il critique le fait que ceux qui portent des jugement sur le système de santé en France sont des énarques sans expérience en hôpital.

Guillaume Jacquot, journaliste de Public Sénat revient sur le lien fait par la Cour entre densité médicale des spécialistes et dépenses de santé. Il critique le rapport qui dit  qu’une « meilleure répartition des médecins libéraux en France pourrait dégager une économie comprise entre un et trois milliard d’euros » (sans perspective temporelle).

Etant donné la complexité du système de financement de la Santé en France, sa construction incrémentale et louvoyante depuis sa création entre directives socialistes et restrictions libérales, l’optimisation du système de santé a encore un long chemin semé d’embuches à parcourir.

Bibliographie

Le rapport et sa synthèse (conseillée):

https://www.ccomptes.fr/fr/publications/securite-sociale-2017

Le blog du Quotidien du Medecin, critique du rapport :

http://blog.gerardmaudrux.lequotidiendumedecin.fr/2017/12/01/cour-des-comptes-et-medecine/

Du point de vue médiatique :

https://www.publicsenat.fr/article/politique/le-rapport-choc-de-la-cour-des-comptes-sur-l-assurance-maladie-80366

Affections Longue Durée : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_428814/fr/affections-de-longue-duree-ald-questions-reponses

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